2024年12月9日のヘッドライン

• 韓国の戒厳令事件、市民の力が大惨事を防止。
  軍隊も発砲せず。国全体で光州事件の教訓生かす。
  同じようなことは日本でも起こりうる。現に60年安保の時に自衛隊の動員が検討された。
  日本の首相は自衛隊に治安維持権限を与え得る。国民が自衛隊に打たれない法制度の整備が求められる。
  


• 名称類似薬の取り違え事例を紹介 ＜日本医療機能評価機構＞
  日本医療機能評価機構は11月25日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。今回は、名称類似薬について▼入力間違い（一般名同士）▼取り違え（ブランド名同士）▼処方間違い（一般名とブランド名）の事例を紹介。ブランド名同士の取り違えでは、「ラスビック錠75mg 」の処方せんを応需した薬剤師が、誤って「プラビックス錠75mg」を調製した例を紹介。ミスの背景として、名称類似のほかに、規格や用法も同じであると指摘。また、事例の薬局では、ラスビック錠75mgは調剤する頻度が低く、調製者は調剤する頻度が高いプラビックス錠75mgと読み違えたことも一因とされた。薬局からは、名称が類似している薬剤がある場合は、薬剤棚に「名称類似薬あり」のラベルを貼り、注意喚起する、という防止策が示された。
  ◎参考サイト：最新の共有すべき事例【PDF】
  


• 預託在庫の管理ミスで、有効期限切れのカテーテルを使用 ＜国立循環器センター＞
  国立循環器病研究センターは11月26日、心臓カテーテル検査で有効期限切れカテーテルを使用した事例が10月30日に発生したことを明らかにした。31日にSPDセンター（物品管理等業務委託業者）が誤りを発見。その日のうちに健康被害がないことを確認し、主治医が患者・家族に謝罪した。同院では診療材料の一部を、所有権がメーカーや納入業者に帰属する「預託在庫」として院内に保管している。預託在庫には、SPD預託在庫（物品管理等業務委託業者が管理）と業者預託在庫（メーカーや納入業者が管理）の2種があり、今回は業者等預託在庫でミスが発生した。有効期限切れが発生したカテーテルは、同院に預託していたにもかかわらず、納入業者が社内基幹システムから同院への預託情報を削除したことが原因という。同院では再発防止策として、業者等が院内預託する場合は、配置時・撤去時・数量変更時等にSPDセンターへ登録することを徹底させる、毎月SPDセンターにて期限情報の確認を実施し、期限切迫品があれば業者等に通知するとともに、当該物品の撤去確認を行うことで、預託業者とSPDセンターによる有効期限のダブルチェックを実施するとしている。
  ◎参考サイト：心臓カテーテル検査におけるカテーテルの期限逸脱について